关于跨省异地就医直接结算存在问题的调研报告

市医疗保障局、市财政局联合下发《关于进一步做好基本医疗保险异地就医直接结算工作的通知》，针对异地就医，规范了结算管理及备案管理、完善了结算政策、加强结算资金管理及监管，用心用情用力为参保群众解难题、办实事，进一步提升参保群众异地就医结算的获得感、幸福感和安全感。目前，我区符合条件的一级以上定点医疗机构已经全部开通异地住院及门诊直报服务，全部定点零售药店开通异地购药服务。

一、异地就医存在的困难堵点

（一）医保统筹区政策不统一问题。医疗费用报销运用医保三大目录，即：药品目录、诊疗项目目录、服务设施目录，在跨省异地就医结算中，实行“就医地目录、参保地待遇、就医地管理”的制度模式，各统筹区在三大目录执行上的政策不统一。如，本地各医院住院起付线、报销比例、乙类自付比例、慢性病病种及报销比例等不尽相同，但北京、上海等大城市医院医疗条件更好、涵盖种类多、报销比例高，造成医疗费用报销待遇差别，容易引起参保人不满心理，因此更多患者流向大城市、大医院就医，导致医保资金、医疗资源往大城市、大医院聚集，使得不同统筹区间医疗发展不平衡加剧。

（二）资金垫付及时回款的问题。一是资金拨付周期长，目前，异地就医直接结算采取省级预付金、国家平台统一清算的财务管理模式，实际操作中，跨省异地就医结算涉及部门多、环节复杂，异地就医预付资金需由各统筹区上解至省级相关部门，省级相关部门再根据就医地就诊情况进行拨付，期间还需要参保地核实就诊信息，造成结算息量大、手续繁琐、资金清算周期也有所延长。因资金到位不及时，异地就诊医院垫付压力大，甚至一些医院不接诊异地病号。以市第三人民医院为例，2022年全年共垫资异地就医预付资金80多万，2022年12月份才开始陆续拨付，现在基本拨付到位。二是医保缴存不及时，部分地区受总体经济形势影响，参保单位、参保人对基本医疗保险缴存不及时，医保暂停期间导致参保人无法即时结算报销，只能由个人先行垫付承担，造成参保人经济负担过重。

（三）网络信息系统不稳定问题。XX年底，省更换了统一的医保信息系统，因信息系统的不同模块由不同技术开发公司建成不久，存在不稳定情况，且异地就诊备案信息需要上传省、部级国家平台信息库，再传至就诊地，中间环节相对多。目前我国各地区信息系统建设、网络维护技术不统一，常常出现数据丢失，即参保地上传信息后，就诊地查询不到的情况。

（四）异地结算医保监管问题。参保地医保经办机构与就医地医疗机构缺乏有效沟通，异地就医的监管成本高、调查取证难、违规处理落实难，使得异地就医监管难度增加，容易导致各种医保违规行为的出现。

二、跨省异地就医建议

1、提高统筹级次，消除待遇差。逐步提高基本医疗保险统筹级次，设置统一的药品目录、诊疗目项目、服务设施信息标准，执行统一的医保待遇享受政策，消除待遇报销差别。在未实现高层次的统筹级别前，在就诊人员办理跨省异地就医手续时，提前告知出现的可能出现的待遇差。

2、加大政策宣传力度。由于参保人员在就诊后需要报销才会去了解医保相关政策。目前，异地就医可通过大厅、APP等办理，给参保人员极大的便利，但由于参保人员对异地就医流程不熟悉，导致备案信息错误，甚至未备案就去异地就医的情况。可通过网络、自媒体、宣传册等进一步加强政策宣传力度。同时简化手续方便参保人员异地备案，稳步提高住院费用跨省直接结算率。

3、提高资金拨付效率。在省级建立异地就医专户后，对各省进行预付金制度，及时拨付就诊医院垫付资金，实行年终统一决算，针对就医地集中省市，可提高预付金额度，减轻定点医疗机构垫付压力。

4、加大医保监管力度。各统筹区建立联系人制度，公开联系方式，畅通统筹区间经办机构及医疗机构信息交流，对住院偏长、费用过高的人员进行实地核查。加大违规惩罚力度，对严重违规的医疗机构，取消定点资格并对外公开违规信息。

5、优化信息系统平台。加快全国医保信息平台建设，统一跨省直接结算规则和流程，加强部门间数据共享和跨区域业务协同，逐步实现医保报销线上线下都能跨省通办。