县医保局2022年度上半年工作汇报

2022年以来，县医保局始终把落实全面从严治党主体责任为首责，以能力作风建设年为契机，全面贯彻落实全国、省、市医疗保障工作会议精神，着力解决群众反映强烈的突出问题，推动医疗保障工作高质量发展。现将工作开展情况总结如下：

一、2022年度上半年工作目标完成情况

（一）加强党建引领，高标准开展能力作风建设年活动

一是局党组始终坚持围绕中心抓党建、抓好党建促发展，以能力作风建设年活动为契机，认真学习党的十九大、十九届历次全会精神、习近平视察河南系列重要讲话和关于医疗保障工作重要批示指示精神，进一步发挥“三会一课”制度功效，今年以来局党支部以集中学习、专题党课、主题党日和重温入党誓词等多种形式开展学习、活动共*次；二是牢牢掌握意识形态主动权，今年以来，先后*次传达学习上级关于意识形态工作部署和要求，召开意识形态领域分析研判会*次，认真排查医保领域风险隐患，强化网络舆情管控和处置，今年以来通过“*”政务服务平台回复办理群众各类咨询、投诉件共*余件；三是抓实党风廉政建设，上半年专题研究部署党风廉政建设*次，开展廉政谈话*人次，深入开展以案促改警示教育活动*次，层层签订党风廉政承诺书，筑牢反腐倡廉思想防线。聚焦“一老一小一青壮”医保领域腐败和作风问题专项整治工作，主动认领医保领域问题共*项，建立工作台账，明确责任股室、时间节点，全面开展摸排自查，扎实开展整改，不断增强全局干部职工廉洁从政的思想自觉和行动自觉。

（二）聚力真抓实干，按时保质完成各项目标任务

1.扎实推进医保改革落地见效

一是加快推进DRG医保支付方式改革。按照“顶层设计、模拟运行、实际付费”的原则,目前，我县*家二级医院准备工作均已完成，DRG付费方式结算清单上传质控通过率均达到*%，匹配成功率达到*%以上。二是全面建立职工医保门诊共济保障机制。*月*日，《驻马店市职工医疗保险门诊共济保障实施细则》已正式下发，*月*日开始实施，按照上级要求，我局已组织二级机构及定点医疗机构认真开展相关政策培训，并督促医院尽快完成HIS系统改造，积极做好前期准备工作。三是继续做好药品耗材招采工作。今年我县共组织*家定点医疗机构先后参加了国家组织药品以及耗材采购。一是药品方面。今年*至*月共采购中选药品*万片，平均降幅超过*%,节约采购资金*余万元。二是医用耗材方面。认真落实国家和省际联盟医用耗材集中采购工作，涉及*个批次*类医用耗材。今年年初，我县有*家药品连锁企业共计*家连锁分店纳入药品集中采购范围，进一步扩大了药品集中采购的销售范围。目前，我县已开展集中带量采购药品*种，医用耗材*种，国家集中采购药品和医用耗材在我县落地实施后一个年度的采购周期可节约药品和医用耗材费用*万元左右，大幅减轻了群众就医和医保基金负担。四是健全和完善医疗保障待遇制度。严格落实国家医疗保障待遇清单制度，按照省市统一安排部署，清理了一批超出国家清单范围的政策，医疗保障制度设置、政策标准、基金支付范围等全部执行全市统一的规范标准。

2.持续做好城乡居民基本医疗保险征缴工作

创新宣传方式，利用政府门户网站、微信公众号、报纸等媒介，结合短视频、漫画展示等多种形式宣传动员，同时与教育局、民政局等部门联动，有重点的向学生、特殊人群等加强宣传，让群众观念由“政府要我缴医保”向“我为自己缴医保”转变。截至2022年*月下旬，我县2022年度共完成城乡居民基本医疗保险征缴*人，参保任务完成率位居全市第二，基本做到应保尽保、应入尽入。

3.扎实开展“走流程办业务解难题”活动

通过组织局班子成员、业务股室负责人亲身办、陪同办、进行线上、线下体验流程等方式开展“走流程办业务”活动，制定走流程事项*项，对所有经办业务流程进行全面体检，找准“症结”，加以整改，切实解决群众服务痛点、堵点、难点问题。截至目前，已开展“走流程”活动*次，发现问题*个，立行立改*个，制定有针对性的整改措施*条。

4.着力推动经办服务下沉专项工作

根据我县实际，制定了《汝南县医疗保障经办服务下沉工作方案》，选取*个乡镇、*个村（社区）作为先行试点。局领导班子、医保中心负责人于*月*日分别到相关乡镇、行政村进行实地调研，了解当地便民服务大厅、村卫生所现状，为下一步医保服务下沉提出指导意见和建议。

5.加快推进医保信息化和标准化工作。

一是按照省市医保局的安排，我局成立领导小组带领业务人员，完成了对辖区内医保骨干网络联通、医保信息平台上线、医疗经办机构业务系统切换、定点医药机构系统升级。经过近半年的努力，医保信息新平台在经办机构、定点机构已平稳运行，能够为参保人员提供门诊、门特、住院等服务。二是加大医保电子凭证激活及应用工作力度，通过“分片包干，责任到人”工作方式，进一步夯实责任。积极组织工作人员、志愿者深入各乡镇（街道）引导群众进行激活，指导各定点医疗机构做好医保电子凭证应用场景建设。目前，我县医保电子凭证激活人数达*余万人，二级定点医疗机构均可以实现医保电子凭证的就医服务全流程使用。

6.全力推进省定市定民生实事任务完成

一是省定民生实事：扩大医院门诊费用异地就医直接结算范围。目前，*家二级医院、*家药店已完成医保信息平台异地配置，门诊购药已通过实测，能够正常进行异地就医结算；*家二级医院的*种试点门诊慢特病异地就医结算正在进行测试中。二是市定民生实事：对医共体实行医保基金总额预付，建立“结余留用、合理超支分担”的激励约束机制。我局认真配合紧密型县域医共体建设相关工作，科学、合理编制了2022年总额预付方案，已向县域内*个医疗集团拨付城乡居民门诊费用*万元、住院费用*万元、慢性病费用*万元。同时在年底将统一组织对医疗集团医保基金管理情况进行监督考核，考核结果与质量保证金返还、医保费用年度清算、次年预分额度等挂钩。

7.持续加大医保基金监管力度

一是扎实开展医保基金集中宣传月活动。采取“线上+线下”“传统+现代”宣传方式，通过设置宣传台、悬挂宣传条幅、发放宣传物料、政府门户网站、微信公众号、朋友圈转发等，向参保群众宣讲医保政策，营造全民参与医保基金监管的浓厚氛围。活动期间，共印发海报*张，宣传手册*册，宣传折页*张，扇子*个，手提袋*个，围裙*个，出动宣传车队流动宣传*余次。

二是持续构筑打击欺诈骗保防线。联合卫健、公安等部门统筹推进打击欺诈骗保专项整治活动，持续开展常态化督导检查，做到日常稽核、现场检查、重点单位“回头看”、定点医药机构、医保经办机构、承办医保业务商业保险公司自查自纠全覆盖。今年以来，通过专项突击检查，已对*家存在违规行为的医疗机构下发通报及处理决定，并对主要负责人进行约谈，责令限期整改，收回、拒付违规资金共计*元；2022年*月至*月*日，我局组织开展规范使用医保基金自查自纠工作，共上报违规资金*万；通过日常监督审核，拒付医保基金*万。

8.切实巩固医保脱贫攻坚成果

一是扎实推进困难群众应保尽保。2022年为全县*名困难群众（低保户*人、五保人员*人、脱贫享受政策人员*人），合计代缴*万元，基本做到应保尽保。二是全面贯彻重特大疾病和救助制度改革。加强与民政、乡村振兴、残联等部门沟通协作，由相关部门提供享受政策人员信息，并对人员信息进行筛选核定，将享受医疗救助人员*人信息导入医保系统并进行身份标识，确保新政策执行时不漏一人。

二、存在问题

（一）医保基金运行仍面临较大风险与挑战

由于生活水平的提高，参保群众渴望得到更好的医疗条件，外转诊增加以及新的医疗技术应用，导致医疗费用激增，加重了医保基金的支出压力。

（二）医保经办服务与群众新期待相比仍有较大差距

医保经办大厅还没有全面实行综合柜员制模式，线上办理业务功能没有得到有效利用，在线业务办理功能不全，大部分业务仍采取线下办理的方式，线下业务办理有时存在医疗费用报销时间过长等现象。虽然医保系统更换了新软件，但仍不能完全实现网上办理业务，跟不上信息时代下参保人员的需求。

（三）医保基金监管机制亟待完善

目前还存在监管手段单一、调查取证难度大等问题。省级及以上和非直补医疗机构由于没有相关文件规定无法实施总额预付，基金支出为实报实销，支出资金不可控。行政执法队伍力量薄弱，基金监管人员不足，懂医懂药懂保险的业务人才缺乏，业务能力有待提升。

三、下步工作打算

（一）持续加强医保基金监管。一是深入开展打击欺诈骗保专项整治行动。坚持集中整治与日常监管相结合，对查实的违法违规问题，该约谈的约谈、该暂停取消协议的坚决暂停取消，该移送司法机关的严格按程序移交。对造成严重损失、产生恶劣影响的案件，坚决公开曝光，形成强有力的震慑。二是加强基金运行风险管控。强化内部风险防控，完善退出管理机制，规范定点医药机构服务行为，提高管理效率。积极发挥好社会监督员作用，落实打击欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励办法，形成全社会监督的高压态势。

（二）持续深化医保政策宣传。深入开展医保政策“百县千乡万村”宣传宣讲活动，常态化开展医保基金监管宣传，采取悬挂宣传标语、发放宣传手册、张贴宣传海报、发出倡议书、设置展板和宣传展台等多种方式全方位、多角度对参保缴费、待遇报销、异地就医及打击欺诈骗保等医保政策宣传,切实提升广大群众对医保政策知晓率。

（三）持续提升医保服务水平。坚持问题导向，不断深入推进“走流程办业务解难题”专项工作，对发现的经办服务问题，立行立改，建章立制保长效。坚持党建引领，大力开展为民办实事活动，进一步压实工作责任，对所有工作人员根据岗位职责，明确权限，简化办理流程，缩短办理时限，全力化解国家医保平台上线问题产生的诸多矛盾，切实提高群众办事满意度。

（四）持续推进医疗保障改革攻坚。一是切实推动药品和医用耗材集中带量采购工作。继续按照带量采购、招采合一、质量优先、确保用量、保证回款等要求，深入推进医用耗材集中带量采购和使用工作。二是积极推进付费方式改革。积极推动DRG支付方式改革工作落地实施，及时上报反馈工作中的问题，确保高质量完成改革任务。三是抓好医保信息化建设。认真贯彻执行*项医疗保障信息业务编码标准，加大医保电子凭证宣传推广力度，扩大医保电子凭证知晓率和使用率，提高定点医药机构医保电子凭证场景应用覆盖率和就医购药结算率。四是加快推进门诊费用异地就医直接结算工作，提高异地就医结算资金清算效率和直接结算率。