市医保局2024年工作情况总结及2025年下一步工作计划

一、2024年主要工作情况

（一）完善政策制度保障医保待遇落实。一是严格落实国家医保待遇清单制度。按照国家要求，落实基本医疗保险、生育保险和医疗救助待遇清单制度，规范实施流程，向社会公开清单内容，让参保群众找得到、看得清。二是巩固拓展医保脱贫攻坚成果。落实“甘味”乡村振兴举措，完善医保扶贫政策，调整优化分类分层诊疗制度，强化基层医疗机构能力建设，实现“基本医疗有所保障”。三是常态化开展药品耗材集采。稳步推进药品耗材集中带量采购改革，全面实行药品、医用耗材网上采购。全市公立医疗机构集中采购药品357种，高值医用耗材6类。四是深化医疗服务价格改革。落实全省医疗服务价格动态调整机制，召开医疗服务价格专项治理工作会议，对134项医疗服务项目进行定价，为全市3800多家定点医疗机构合理确定医疗服务价格提供了参考。五是规范医疗服务行为。制定并印发《伊春市基本医疗保险住院费用按病种分值结算暂行办法》，经批准试行病种法头次付费，切实为参保患者减轻负担。

（二）持续优化营商环境提升服务效能。一是加快推进“综窗”改革。全面启动“一窗受理、集成服务”经办服务新模式，将122项医保经办服务事项纳入“综窗”一站办理。共受理报销申请2．9万件次，同比增长73％。二是扎实做好经办服务下沉。在县区设立医保服务站6个、乡镇（街道）服务点26个、村级服务点（工作室）63个，构建起市县乡村四级医保服务网络，打通了服务群众的“最后一公里”。三是推动政务服务事项提速增效。落实政务服务事项容缺受理制度，取消补正申请材料47项；切实做好与税务部门沟通对接，实现企业职工基本养老保险缴费线上“零申报”人员全覆盖，全面推进“一证通办”，将电子社保卡制发进度纳入了年终考核目标。

（三）有效化解基金运行风险维护基金安全。一是多措并举保持基金平稳运行。加强基金管理，严格执行基金运行分析和风险预警制度，促使定点医疗机构主动合理控费。拓宽筹资渠道，确保基金收支平衡。截至目前，全市基本医疗保险参保人数455．1万人，基金征收收入38．7亿元，支出27．1亿元，分别完成年度预算的101．3％和95．8％。二是聚焦重点领域强化监管力度。开展疫苗、血液、骨科等专项检查，筑牢基金监管防线；持续开展“三减一优”行动，累计追回资金近1亿元；建立分级诊疗机制，提高基金使用效率；深入开展医保信用评价，奖惩结合推动定点医药机构规范运营。

二、工作中存在的问题

（一）医保供需矛盾突出。受经济下行压力加大、医保支付标准不断提高等因素影响，个别药品和医用耗材费用增长过快，医保基金收支不平衡矛盾日益凸显；城乡居民参保积极性不高，参加职工医保的人员比重仍然偏低。（二）基金监管难度大。医疗行为多样化、复杂化给基金监管带来了挑战；医患双方信息不对称、信任缺失等问题突出；医疗技术服务利益驱动作用强，少数医药机构将盈利最大化作为经营目标，忽视了合规经营和社会责任。

三、2025年重点工作计划

（一）完善医疗保障政策体系。执行国家医保支付标准，监控药品集中采购结果，确保医疗机构合理使用中选药品。配合相关部门进行全国采购工作，加强集中采购药品质量监管。实施高值医用耗材集中采购政策，强化临床用药管理，确保患者用药需求。完善重特大疾病医疗保险和救助制度，执行省相关办法，考虑费用负担、医保基金状况等因素，健全医疗救助体系。提升大病保险保障，稳定待遇水平，实施统一的“两病”门诊用药保障政策。支持特定群体参保，优化个人账户划入方式，完善激励机制。探索建立职工长期护理保险制度，执行试点指导意见，制定实施方案，指导试点业务，评估效果，为全面推广提供依据。

（二）创新医防协同精准施策。推进医保总额预算改革，稳妥实施DIP支付方式改革，促进医疗机构自我管理，提升服务质量，减少不必要费用。建立公共卫生支出评估和绩效考核机制，完善政府购买公共卫生服务及基层补助机制，加强全周期健康管理服务。深化医疗服务价格改革，调动医务人员积极性，规范服务行为，控制费用增长；适时调整价格，建立动态调整机制，鼓励特色专科建设，提高技术水平和资源利用率。完善医疗协同发展机制，加快区域医疗中心建设，构建紧密型医联体合作关系，推进松花江大学医学院附属第一医院与市中心医院合作，发挥伊春市医学会作用，开展技术交流和合作，探索医学人才引进机制，增强医疗服务能力。

（三）提升医保公共服务能力。推进智慧医保建设，包括云医保处方共享平台的探索，实现互联网医院相关业务的手机端办理；利用大数据提升监管效率，实现智能监控和人机交互的全覆盖；建立云巡诊平台，提供视频问诊、电话问诊和送药服务，解决群众就医难题。优化医保经办服务，推进一体化政务平台应用，将可网上办理的公共服务事项纳入平台；实施《省医疗保障经办政务服务事项清单》，提升审批服务便利性。